Мышечная боль, вызванная лекарствами от холестерина

Статины представляют собой группу препаратов, широко используемых для лечения высокого уровня холестерина. Среди наиболее известных препаратов этой группы можно отметить симвастатин, розувастатин, правастатин и аторвастатин.

Статины, помимо того, что являются наиболее эффективными препаратами для контроля уровня холестерина, также показали лучшие результаты в научных исследованиях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, и поэтому в настоящее время их назначают десяткам миллионов людей во всем мире.

Несмотря на эффективность и безопасность препаратов, примерно у 5-10% пациентов развивается миопатия (мышечное повреждение), клинически характеризующаяся мышечной болью, слабостью и/или судорогами. Пациенты, получающие высокие дозы, относятся к группе наибольшего риска.

Жалобы мышечного генеза являются основным побочным эффектом статинов и наиболее частой причиной прекращения лечения.

Роль креатинфосфокиназы (CPK или CK)

Тяжесть мышечной травмы определяется не только симптомами, включающими боль и потерю мышечной силы, но и изменениями лабораторных показателей.

Мышечные клетки богаты ферментом, называемым креатинфосфокиназой, более известным под аббревиатурой CK или CPK.

При повреждении мышечной ткани часть фермента КК, содержащегося в мышцах, просачивается в кровь, вызывая повышение уровня КК в крови. В то время как небольшое повышение уровня КФК может наблюдаться в доброкачественных ситуациях, например, после интенсивных физических нагрузок, значительное повышение уровня КФК в крови является признаком серьезного заболевания мышц.

Эталонное значение CK имеет тенденцию варьироваться в зависимости от каждой лаборатории. Как правило, верхний предел нормы составляет от 100 до 200 ЕД/л. Каждый раз, когда значение КФК превышает норму более чем в 3 раза, говорят о наличии у больного рабдомиолиза (поражение мышц с выбросом содержимого мышечных клеток в кровь).

Тяжесть вызванной статинами миопатии обычно классифицируют следующим образом:

• Легкое повреждение мышц: повышение КФК в 3-9 раз по сравнению с нормальным значением.
• Умеренное повреждение мышц: повышение КФК в 10-50 раз по сравнению с нормальным значением.
• Серьезное повреждение мышц: повышение КФК более чем в 50 раз по сравнению с нормальным значением.

Таким образом, у пациента с уровнем КФК около 400 или 500 ЕД/л наблюдается лишь легкое поражение мышц, тогда как у пациента с уровнем КФК около 70 000 ЕД/л наблюдается тяжелое и обширное поражение мышц.

Пациенты с очень высоким уровнем КФК также испытывают потерю мышечного белка с мочой, явление, называемое миоглобинурией, серьезное состояние, которое может закупорить почечные канальцы и привести к острой почечной недостаточности.

Статины обычно вызывают легкое повреждение мышц с небольшим повышением значений КФК. Однако примерно у 1 из каждых 1000 пациентов, получающих лечение препаратами этого класса, может развиться умеренное или тяжелое повреждение мышц с рабдомиолизом.

Симптомы статиновой миопатии

Статины могут вызывать целый ряд мышечных симптомов, в том числе: дискомфорт, скованность, усталость, повышенную чувствительность, слабость или судороги. В основном симптомы появляются после некоторой физической нагрузки, но могут присутствовать и в состоянии покоя.

Интенсивность симптомов не всегда напрямую связана с уровнем КК в крови. У некоторых пациентов с сильными болями уровень КФК может быть низким или даже нормальным, в то время как у других с легкими или умеренными жалобами уровень КФК может быть очень высоким.

Без измерения КК в крови невозможно точно определить степень поражения мышц. Поэтому каждому пациенту, принимающему статины, у которого начинаются мышечные боли, следует сдать анализ крови, чтобы выяснить степень повышения КФК.

Наиболее частым симптомом вызванной статинами миопатии является мышечная боль (миалгия), которая может сопровождаться или не сопровождаться снижением силы.

В целом поражение мышц, вызванное статинами, вызывает боль и слабость, которая в нижних конечностях поражает мышцы таза и обоих бедер симметрично, а в верхних конечностях поражает мышцы вокруг лопатки, ключицы и начального отдела рук, как показано на иллюстрации ниже.

Как лечить гипертонию — Hyperton Forte

Мышечная боль, вызванная статинами

Потеря мышечной силы может мешать пациенту поднимать руки над головой, вставать со стула или подниматься по лестнице. Эти симптомы также могут быть описаны пациентом как усталость или усталость конечностей.

Обычно статиновая миопатия развивается в течение первых 6 мес приема препарата, но известны случаи, когда она развилась у пациентов только через несколько лет приема препарата.

Осложнения

Повреждение мышц, вызванное статинами, происходит примерно у 5-10% пользователей, и даже в этом случае подавляющее большинство случаев являются легкими, без серьезного ущерба для здоровья пациента.

Несмотря на его редкость, могут быть случаи тяжелого повреждения мышц от статинов. Рабдомиолиз является наиболее опасным состоянием, так, как мышечные белки могут закупоривать почечные канальцы, что приводит к острой почечной недостаточности. Нередко пациентам с рабдомиолизом требуется лечение гемодиализом в течение нескольких дней.

Факторы риска

Как уже упоминалось, хотя повреждение мышц является наиболее распространенным побочным эффектом статинов, это проблема, которая затрагивает только некоторых пользователей.

Мы до сих пор не до конца понимаем механизмы, приводящие к токсичности статинов для мышц определенных людей, но некоторые факторы риска уже хорошо известны, как мы объясним ниже.

Характеристики статинов

Риск повреждения мышц неодинаков для всех статинов и увеличивается с увеличением дозы. Правастатин и флувастатин, по-видимому, являются препаратами этой группы с наименьшей частотой возникновения мышечной боли. Доза 40 мг правастатина в день оказалась достаточно безопасной и с низкой частотой повреждения мышц. Исследования показали безопасность розувастатина в дозе 20 мг/сут, однако было установлено, что дозы от 40 мг/сут вызывают рабдомиолиз.

Гипотиреоз

Поскольку у пациентов с гипотиреозом часто наблюдается высокий уровень холестерина, нередко этой группе пациентов назначают статины. Проблема в том, что гипотиреоз сам по себе может вызвать миопатию, а в сочетании со статинами риск становится еще больше.

Клинический контроль гипотиреоза с помощью препаратов с левотироксином снижает риск болезненности мышц (читайте: Левотироксин (Пуран Т4) – показания и побочные эффекты ).

Характеристики пациента

Генетические факторы, по-видимому, играют важную роль в генезе миопатии, вызванной статинами. Это причина того, почему миопатия часто встречается более чем у одного человека в одной семье.

Женщины и лица старше 60 лет также подвержены более высокому риску. Другими факторами, которые могут влиять, являются частое употребление алкогольных напитков, интенсивная физическая активность, недостаток витамина D, обезвоживание и наличие заболеваний почек или печени. Люди с частыми судорогами в анамнезе также подвержены повышенному риску статиновой миопатии.

Взаимодействие лекарств

Одним из факторов, в наибольшей степени влияющих на появление мышечного повреждения статинами, является их сочетание с другими препаратами. Симвастатин и ловастатин являются статинами, которые в наибольшей степени подвержены лекарственным взаимодействиям, способным вызвать миопатию. Аторвастатин, розувастатин и питавастатин также могут взаимодействовать с некоторыми лекарствами, но с несколько меньшей частотой.

Такие лекарства, как: амиодарон, флуконазол, кетоконазол, итраконазол, циклоспорин, гемфиброзил, варфарин, верапамил, амлодипин, эритромицин, кларитромицин, ритонавир, колхицин и никотиновая кислота значительно повышают риск повреждения мышц статинами. По возможности следует избегать этой ассоциации.

Приведенный выше список далеко не полный, поэтому, если вы принимаете несколько лекарств и испытываете боль в мышцах от статинов, взгляните на вкладыш в упаковку препарата, чтобы узнать, есть ли какие-либо лекарственные взаимодействия, которые могут вызвать вашу боль.

Что делать пациенту

Поскольку на рынке нет препаратов, столь же эффективных в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, как статины, решение о приостановке лечения должно быть тщательно взвешено. Такие препараты, как эзетимиб, не так эффективны, как статины, и их не следует рассматривать в качестве замены. Эзетимиб можно даже использовать вместе со статинами, чтобы снизить дозировку последних.

Редким пациентам, у которых развивается серьезное повреждение мышц, следует обязательно прекратить лечение статинами, так как риск для здоровья превышает потенциальную пользу от препарата. Мы рассматриваем как тяжелую миопатию все миопатии с повышением КК более чем в 10 раз по сравнению с референтным значением (КК более 1500-2000 ЕД/л).

В случаях, не подпадающих под понятие тяжелой миопатии, а таких большинство, можно применить некоторые стратегии.

Лекарственные взаимодействия

Во-первых, необходимо выявить возможные лекарственные взаимодействия, которые могут увеличить риск повреждения мышц. Сочетание статинов с гемфиброзилом, хотя и не показано, все еще широко используется некоторыми врачами, когда целью является снижение уровня триглицеридов. Если у пациента высокий уровень холестерина и триглицеридов, а одного статина недостаточно для контроля показателей, препаратом с наименьшим риском развития миопатии является фенофибрат.

В дополнение к обзору лекарств, которые использует пациент, также важна оценка функции щитовидной железы. Во многих случаях простой оптимизации лечения гипотиреоза достаточно для контроля мышечной боли.

Также показано измерение уровня витамина D в крови. Если значения низкие, замена, которую можно выполнить очень простым и недорогим способом, обычно облегчает боль.

Изменения статинов

Если проблем с коррекцией нет, следующим шагом будет попытка оптимизировать лечение статинами. У пациентов, принимающих высокие дозы статинов, может быть достаточно простого снижения суточной дозы. При необходимости врач может связать такой препарат, как эзетимиб, чтобы значение холестерина ЛПНП не повышалось снова после снижения статина.

Умеренные дозы статинов составляют: 40 мг ловастатина, правастатина или симвастатина; 20 мг аторвастатина; или 10 мг розувастатина. Только пациентам, перенесшим ИМ в анамнезе или имеющим очень высокий риск ИМ, обычно показаны более высокие дозы статинов, обычно 40 мг/сут аторвастатина или 20 мг/сут розувастатина.

Альтернативой является использование статинов через день. Розувастатин в дозах до 20 мг/сут можно принимать 3 раза в неделю, что сохраняет хорошее действие в отношении ЛПНП.

Другой вариант — сменить статины. Как уже упоминалось, правастатин и флувастатин, как правило, имеют более низкую частоту миопатии и могут быть решением, особенно для пациентов, принимающих симвастатин или ловастатин, которые являются статинами, которые чаще всего вызывают мышечную боль.